Když může být chyba v diferenciální diagnostice nebezpečná

Diferenciální diagnóza mezi obsedantně kompulzivní poruchou a depresí je pro klinického psychologa někdy docela obtížná. Kdy by měla být tato diferenciální diagnóza stanovena mezi sebevražednými posedlostmi, které by také mohly být sebevražedné myšlenky v souvislosti s depresí může mít chyba v diagnóze velmi vážné následky. záporný.

V tomto článku PsychologyOnline budeme diskutovat Když může být chyba v diferenciální diagnostice nebezpečná.

Index

1. Prezentace případu, popis OCD.
2. Rituály a nutkání
3. Vývoj, léčba a komorbidita OCD
4. Diferenciální diagnostika
5. Metoda
6. Léčba
7. Výsledek
8. Závěry
9. Diskuse

Představujeme případ čistá posedlost tematikou sebevražd že se zabýváme expozičními technikami.

Důležitost případu nespočívá v použitých technikách, ale v obtížnosti diagnostiky a v pochybnostech o tom může navrhnout klinickému lékaři typ léčby uvedený v literatuře: vystavení jejich vlastním nápadům sebevražda.

Při propuštění a tříměsíčním sledování jsou výsledky léčby uspokojivé.

Obsedantně-kompulzivní porucha je charakterizována přítomností obsedantní myšlenky které se obvykle objevují doprovázené akcemi a chováním, které se provádí ve formě rituálu. Tato porucha se obvykle objevuje spolu se značným utrpením a nepohodlí.

Obsese nejsou prožívány tak, jak byly vytvořeny dobrovolně, ale jsou definovány jako myšlenky, obrázky, nápady nebo impulsy které vytrvale napadají vědomí. Osoba je nechce nebo je šťastná, že je má, ale obvykle jim odolává a snaží se jich zbavit. Na druhou stranu jsou posedlosti ve formě myšlenek častější než posedlosti ve formě impulsů nebo obrazů. Když se posedlost objeví, člověk obvykle odolává a snaží se ji potlačit. Pokud se vám to podaří potlačit, pravděpodobně se to brzy vrátí. Někdy se tyto poznání vyskytují nepřetržitě, jindy se mohou objevit podle epizod a ve vztahu k různým podnětům prostředí nebo vnitřních podnětů. Když se tyto kognitivní jevy vyskytnou, subjekt se cítí neschopný je ovládat nebo eliminovat.

Subjekt obvykle není schopen vysvětlit tyto kognitivní jevy, aby je mohl považovat za nechutné, nesmyslné, výhružné a v rozporu s jejich skutečnými pocity. Ačkoli někdy může existovat určitá racionalita ve strachu, rozsah těchto obav je obvykle uznán jako iracionální stejným jedincem. Některé subjekty uvádějí velmi specifické myšlenky (např. Zabiju svou ženu), zatímco ostatní zažívají nejasný pocit teroru z něčeho, co se děje nebo se má stát. Může také existovat obava, že dojde k nějaké hrozné události (např. požár domu, smrtelná nemoc nebo smrt jiného z důvodu kontaminace nebo nedbalosti). Subjekt nevnímá, že myšlenka pochází zvenčí, ale spíše si uvědomuje a ví, že je to jeho vlastní myšlenka.

Pokud jde o obsah posedlostí (Akhtar, Paruka, Verna, Pershod a Verna, 1975), zjistili, že špína a znečištění byly nejčastějším obsahem posedlostí. Na tato témata v sestupném pořadí následovala agrese a násilí, náboženství a sex.

Na obrázcích může subjekt vidět, jak vykonává opovrženíhodný čin, nebo vidět, jak se děje něco hrozného někomu blízkému.

Je třeba vzít v úvahu, že kritickým faktorem posedlostí není jejich obsah, ale rušivá povaha kognitivních jevů, uznání, že to nedává žádný smysl, generování úzkosti a nepohodlí u jednotlivce a úroveň víry připisovaná tomuto jevu.

Nutkání Jsou to činy, které lze provádět na veřejnosti nebo tajně a které jsou ve většině případů spojeny s přítomností posedlostí. Tyto činy se obvykle provádějí rituálním nebo stereotypním způsobem a označují se jako kompulzivní rituály. I když je aktivní odpor na straně subjektu považován za nezbytný pro diagnostiku, někdy (str. např. ve velmi chronických případech) je těžké najít takový odpor. Může to být způsobeno malými nebo žádnými výsledky z let úsilí o kontrolu chování.

Nejběžnější rituály jsou: nadměrné čištění a mytí rukou, čištění, kontrola a opakované testování domácích potřeb, dveře a okna, pracovní materiál a záležitosti spojené s dosažením bezpečnost. Péče a úklidové rituály často souvisejí s obavami z kontaminace. Kontroly odrážejí pochybnosti o osobních popravách nebo strach z odpovědnosti za obávané katastrofické události.

Kontroly a chování při čištění a praní jsou obvykle vážné a mohou zabrat celé období bdění. V extrémních případech může jednotlivec zůstat vzhůru co nejdéle, aby mohl pokračovat ve svých rituálech.

Rituály mohou být také kognitivní, v takovém případě by sestával z mentálního aktu provedeného konkrétním způsobem a sestávajícího z řady konkrétních kroků (Např. Přednes modlitby, vizualizace konkrétního obrazu, přednes řady frází nebo čísel atd.). Kognitivní rituály se liší od posedlostí, protože mají konkrétní koncový bod (Sturgis & Meyer, 1981). Rituály jsou finalistické chování. Z hlediska subjektu slouží k prevenci kontaminace, zajištění dokonalosti nebo osvobození od katastrofických účinků.

Většina rituálů je považována za formu aktivního nebo pasivního vyhýbání se. Např. nutkavé čištění nebo mytí je druh pasivního vyhýbání se a činnost lze interpretovat jako regenerační funkci (čištění odstraní kontaminující látku). Kontrolní rituály jsou formou aktivního vyhýbání se, při kterém se chování používá k zabránění výskytu katastrofické události. Na druhou stranu může subjekt udržovat jeden nebo více typů rituálů.

To je nyní přijímáno rituály jsou spojeny s konkrétními posedlostmi. Když se objeví posedlost, způsobí to nekontrolovatelné nutkání provést určité chování. Z hlediska chování mají rituály funkci snižování úzkosti. Walter a Beech (1969) však ukázali, že po rituálním chování někdy dochází ke zvýšení úzkosti a nepohodlí. Tuto skutečnost lze interpretovat, pokud připustíme možnost, že u některých subjektů je nedostatek kontroly nad nutkavým chováním generátorem úzkosti. Ihned po provedení rituálu má jedinec negativní sebepojetí. Rachamn a kol. (1985) ukázali, že u většiny testerů a subjektů, kteří praktikovali mycí rituály, to bylo spojeno se snížením úzkosti.

Někdy se zdá, že rituály nejsou spojeny s posedlostí, ale jsou obvykle autonomní. Turner a Beidel (1988) potvrzují, že v klinické praxi se tyto typy případů obvykle objevují, i když jen zřídka. Walton a Mather (1963) uvádějí, že tyto případy se pravděpodobněji vyskytují zejména u chronických jedinců nebo u těch, u nichž velmi vážná porucha as určitou ambivalencí, která mu brání zjistit, jak posedlosti souvisí s rituály.

Rachman (1974) popsal formu obsedantně-kompulzivní poruchy zvanou primární obsedantní zpomalení. Porucha je charakterizována extrémní pomalostí při provádění různých činností, jako je praní, oblékání nebo dokončení úkolu. Zdá se, že toto chování není spojeno s žádným rituálem a není následováno snížením úzkosti. Není jasné, zda je tato porucha variantou OCD nebo zda spadá mezi OCD a kompulzivní poruchu osobnosti. Lidé s touto poruchou mají často i jiné posedlosti nebo nutkání.

Lidé s OCD často trpí chronickou maladaptivní úzkostí a určité úrovně deprese. Úzkost se může projevit jako nervozita, obavy, podrážděnost, somatické potíže nebo pochybnosti, které se mohou projevit jako rozpolcenost nebo nerozhodnost. Je také běžné, že lidé s OCD mají záchvaty paniky. Stejně jako u panické poruchy mohou být tyto záchvaty spontánní nebo vyvolávané specifickými podněty. Většina lidí s OCD má tendenci mít trvalé obavy. Ve srovnání s jinými subjekty s úzkostnými poruchami mají obsedantní osoby větší úzkost a trvalejší vzorec strachu (Turner, McCann, Beidel & Mezzich, 1986).

OCD obvykle začíná na počátku dospělosti zjištění nejvyšší frekvence nástupu mezi 18 a 25 lety. Ingram a Pollit (1975) zjistili, že průměrný věk nástupu byl na počátku dvacátých let. Black (1974) uvedl, že přibližně 50% jeho vzorku pacientů s OCD zahájilo poruchu před věkem 25 let a 84% před věkem 35 let. Jsou však známy případy OCD u dětí (Rapoport, 1986). Podle Turnera a Beidela (1988), dlouho předtím, než se porucha projeví, již existují mírné příznaky OCD. Tyto příznaky se vyskytují sporadicky, mají nízkou intenzitu a jsou obvykle tak nevýznamné, že jim subjekt nevěnuje pozornost.

OCD obvykle ovlivňuje oblasti variabilním způsobem rodinné, mezilidské, sociální a pracovní od pacientů. Ačkoli všichni obsedantní pacienti nebudou trpět poruchou v jejích nejzávažnějších formách, je třeba vzít v úvahu tento účinek o významných oblastech těchto lidí se do určité míry vyskytne a příznaky se v průběhu roku obvykle zhorší porucha. Nejčastějším vývojem této poruchy je progresivní chronifikace a občasné remise. V období sledování 1 až 23 let je zjištěna míra spontánní remise 23% (Marks, 1991). Menšina případů se vyznačuje epizodickým průběhem.

Tento diskontinuální průběh lze také interpretovat jako období reziduálních příznaků následovaných exacerbací příznaků, což představuje epizodu. Na druhou stranu, jakmile se porucha implantuje, je nepravděpodobné, že by se subjekty dokázaly úplně zbavit všech příznaků (Turner a Beidel, 1988).

S ohledem na předpověď„OCD je považována za jednu z nejobtížněji léčitelných poruch. Kromě toho se pacienti s OCD považují za obtížně léčitelní kvůli některým charakteristikám, které obvykle představují, jako jsou: hněv, nepřátelství a strnulost.

Počáteční údaje o účinnosti léčby OCD byly vyloženě pesimistické. Například (Kringlen, 1965) se vzorkem 90 pacientů zjistilo, že pouze 20% se zlepšilo mezi 13 a 20 lety po léčbě. Grimshaw (1940) zjistil, že 40% jejich vzorku vykazovalo po 14 letech sledování velké zlepšení. Zavedení behaviorální léčby však výrazně zlepšilo účinnost intervence u těchto pacientů.

Steketee, Foa a Grayson (1982) to uvádějí ošetření vystavením chovánín obvykle poskytují úspěšnost mezi 70–80%. Kirk (1983) se vzorkem 36 pacientů zjistil, že při sledování mezi 1 a 5 lety 81% pacientů nevyžadovalo žádnou další intervenci. Tato optimistická data jsou však nuancována Turnerem a Beidelem (1988), kteří uvádějí, že je velmi obtížné určit, co znamená „významné zlepšení“ pro různé autory. Kromě toho v případech, které léčili a u kterých došlo po léčbě k významnému zlepšení, pozorují, že obvykle udržovat zbytkovou úzkost z toho, co považují za pravděpodobné, že se porucha může znovu objevit v budoucích situacích stres.

Pacienti s OCD často trpí různou úrovní deprese. Dysforie se může pohybovat od mírného nepohodlí způsobeného neschopností kontrolovat příznaky OCD až po těžkou depresi se sebevražednými myšlenkami a pokusy. Často trpí nespavostí, únavou a neschopností soustředit se.

Pacienti s OCD mají také tendenci projevovat se různě mezilidské, manželské a rodinné problémy kromě akademických a / nebo pracovních problémů. V mnoha případech bude obtížné určit, zda jsou tyto související problémy důsledkem poruchy nebo zda k ní přispívají. Může se také stát, že tyto dvě věci jsou pravdivé a že se navzájem posilují v podobě začarovaného kruhu. Je však třeba vzít v úvahu, že ve většině případů bude intervence v těchto přidružených oblastech obtížná před léčbou příznaků OCD. Je běžné zjistit, že osoba s OCD již měla nějaké zvláštnosti nebo zvláštní vlastnosti před spuštěním poruchy. Tyto vlastnosti obecně významně nezasahují a obvykle nezpůsobují osobní nepohodlí. Tyto prekurzorové prvky syndromu lze detekovat v dospívání nebo dokonce v raném dětství.

Na základě toho, co bylo dosud vysvětleno, lze předpokládat, že OCD je snadno detekovatelný a diagnostikovaný syndrom. Je pravda, že některé případy lze snadno rozpoznat, ale je také pravda, že jiní mohou dotazovat zkušenějšího klinického lékaře. Je to kvůli podobnosti a překrývání mezi OCD a jinými poruchami. Kromě toho obsedantní pacienti mají tendenci skrývat informace, nejsou schopni odhalit všechny příznaky nebo snižují význam těchto příznaků. Jindy mohou obsedantní pacienti vyhledat léčbu, ale nezveřejňují své posedlosti a nutkání. U každé úzkostné poruchy by se obecně měly zkoumat posedlosti a nutkání.

Ve skupině úzkostných poruch jsou ty, které se vyznačují přítomností maladaptivní úzkosti. Mezi těmito poruchami obvykle dochází k určitému překrývání. Toto překrytí popsali Boyd et al. (1984), kteří prokázali, že přítomnost symptomu úzkostné poruchy zvyšuje pravděpodobnost výskytu příznaků jiné úzkostné poruchy. V tomto smyslu Barlow (1985) uvádí existenci záchvatů paniky téměř u všech úzkostných poruch. Obsessivní pacienti získávají podobné skóre jako ostatní pacienti s úzkostí na různých psychometrických nástrojích, i když s tendencí k extrémnějším skóre (Turner et al., 1986).

Navíc často obsedantně kompulzivní pacienti příznivě reagovat na behaviorální léčbu používá se při jiných úzkostných poruchách. Strach z paniky u pacientů s panickou poruchou je velmi podobný strachu ze ztráty kontroly u obsedantů.

U všech výše uvedených skutečností, abychom odlišili OCD od jiných úzkostných poruch, musíme určit, zda Převládají obsedantně-kompulzivní příznaky. V tomto případě je diagnóza OCD vhodná, i když jsou přítomny příznaky jiných úzkostných poruch. Současný klasifikační systém (DSM) také umožňuje souběžnou diagnostiku různých úzkostných poruch.

Turner a Beidel (1988) připouštějí, že v diagnostice úzkostných poruch existuje velký zmatek. Tento zmatek je způsoben převládající rolí panické poruchy a naléháním na užívání kategorické systémy, kdy je možné v mnoha z nich rozlišit dimenzionální aspekty poruchy.

Strach a úzkost u fóbií jsou obvykle nižší než u úzkostných poruch. U obsedantně kompulzivních pacientů a u pacientů s jinými úzkostnými poruchami vysoce převládají různé typy fóbií. Rachman a Hodgson (1980) docházejí k závěru, že existuje vysoká souvislost mezi fobiemi a OCD. Kromě toho lze OCD interpretovat jako fobii, při které by nutkání bylo únikové chování. Kringlen (1965) zjistil, že více než 50% vzorku 90 obsedantních subjektů trpělo fobiemi.

Rozdíly mezi fobiemi a OCD jsou:

1. Obsese se vyznačují a pokračující starosti opakujícími se a znepokojivými myšlenkami.
2. OCD se vyznačuje zvýšenou celkovou úzkostí a dysforickou náladou.
3. Rituály u pacientů s OCD jsou nezbytné, i když nejsou v přítomnosti fobického stimulu.

Obsedantně nemocní mají tendenci mít závažnější depresi než pacienti s jinými úzkostnými poruchami. Vaughan (1976) zjistil výskyt deprese u obsedantních pacientů 17 až 35%. Turner a kol. (1986) zjistili, že všichni hodnoceni pacienti měli významný stupeň deprese, jak bylo hodnoceno BDI.

Ve většině případů deprese je obvykle sekundární k OCD. Rachman a Hodgson (1980) uvádějí, že 55% jejich pacientů nemělo depresivní poruchu dříve, než začali trpět OCD, zatímco u mnoha těchto pacientů se vyvinula větší deprese pozdě. Podle Welnera a Horowitze (1976) je deprese třikrát vyšší pravděpodobnost, že bude následovat OCD, než mu předcházet.

Obě poruchy, OCD a deprese se často navzájem zhoršují takže nastává začarovaný kruh. Na druhé straně DSM IV umožňuje souběžnou diagnostiku obou poruch, přičemž hlavní diagnóza je ta, která se objevila jako první.

Podle vztah mezi depresí a úzkostí najdeme konfliktní pozice mezi různými autory. Někteří tvrdí, že úzkost je projevem poruchy nálady. Existují však jasné důkazy, že oba syndromy, navzdory jejich překrývání, vykazují odlišné charakteristiky, pokud jde o příznaky, průběh a prognózu. Roth a Mountjoy (1982) uvedli, že deprese je charakterizována skupinou symptomů statisticky odlišných od příznaků úzkosti. Kendler, Heath, Martin a Eaves (1987) pomocí multivariačních postupů nalezli v zásadě odlišné charakteristiky mezi depresí a úzkostí. Prognóza zotavení z deprese je mnohem lepší než u úzkosti. Rodinná anamnéza, klinický průběh a úmrtnost u pacientů s úzkostí lze jasně odlišit od odpovídající skupiny pacientů s depresí (Coryell, 1981).

Turner a Beidel (1988) na základě svých klinických zkušeností považují OCD za hlavní, pokud k nim došlo na prvním místě, bez ohledu na závažnost deprese. Pokud jsou však obě poruchy přítomny, léčba deprese se provádí vždy jako první.

Dlouho se spekulovalo, že a možný vztah mezi schizofrenií a OCD. Současný výzkum tuto myšlenku nepodporuje. Black (1974), se vzorkem 300 pacientů s OCD, zkoumal výskyt pozdějšího vývoje schizofrenie a zjistil čísla mezi 0 a 3,3%. Lo (1967) zjistil, že u 2,2% vzorku 88 pacientů s OCD se později vyvinula schizofrenie.

Ačkoli výše uvedená čísla uvádějí riziko utrpení schizofrenie u subjektů s OCD na podobném procentu jako populace Celkově existence nadhodnocených myšlenek u obsesivní poruchy nadále podporuje spekulace o vztahu mezi OCD a schizofrenie.

Přeceňované nápady jsou velmi důležité čelí léčbě. Přeceňované nápady tvoří pacienti velmi malé procento všech pacientů s OCD. Zatímco většina subjektů s OCD uznává, že jejich myšlenky jsou iracionální nebo nepřiměřené, subjekty s nadhodnocenými nápady své myšlenky nezohledňují. nesmyslné nebo iracionální chování, ale věří, že jejich obavy jsou dostatečně oprávněné a jejich rituály je ochrání před následky katastrofální. Na druhou stranu subjekty s nadhodnocenými nápady splňují kritéria pro OCD a obvykle dostávají tuto diagnózu. Foa (1979) varuje, že tito pacienti nereagují dobře na kognitivně behaviorální léčbu. Naopak na základě svých klinických zkušeností (Turner a Beidel, 1988) nesouhlasí se závěrem Foa (1979). Mějte na paměti, že klíčový prvek v nadhodnocených myšlenkách není zaměřen rozdíly v obsahu posedlostí, ale v platnosti, kterou jim subjekt uděluje myšlenky. Jednotlivci s nadhodnocenými nápady často těmto myšlenkám přidělují proměnlivou rigiditu, ale nikdy nepřiznají, že nemají smysl. V nejzávažnější formě představují nadhodnocené myšlenky monosymptomatický klam. U těchto subjektů se však neprojevují další příznaky psychózy.

Ačkoli schizofrenní bludy mohou připomínat posedlosti a schizofrenici mohou také projevovat rituální chování, je snadné tyto dvě poruchy rozlišit. K diagnostice rozdílu mezi OCD a schizofrenií je třeba vzít v úvahu:

1. Subjekty s OCD nevykazují pozitivní příznaky, jako jsou halucinace a poruchy myšlení.
2. Většina obsedantů (kromě těch s nadhodnocenými nápady) rozpoznat iracionalitu jejich chování.
3. Zdá se, že rituály ve schizofrenii nemají cíl nebo se některým nepodřizují návod externí. Naopak, rituály subjektů s OCD zjevně plní určitou specifickou funkci.
4. Obsessives nezažijí pocit, že jsou ovládáni nebo řízeni vnějšími silami, a jejich potíže nejsou způsobeny podezřením a nedůvěrou charakteristickou pro schizofrenii.

Stejně jako u jiných poruch se subjekty s OCD setkávají s několika patologické atributy osobnosti. Někteří z těchto pacientů budou splňovat diagnostická kritéria pro obsedantně-kompulzivní poruchu osobnosti nebo závislostní poruchu osobnosti.

Studie (Mavissakalian & Hammen, 1987) zjistila, že osobnostní charakteristiky jsou důležitými prediktory výsledku léčby u agorafobie.

Předpokládalo se, že nástupu OCD vždy předcházela obsedantně kompulzivní porucha osobnosti. Nedávné studie naznačují, že tato porucha osobnosti se u OCD ne vždy vyskytuje.

V literatuře je také uvedeno, že některé subjekty s OCD mají schizoidní poruchu osobnosti. Tito pacienti jsou považováni za nejodolnější vůči kognitivně-behaviorální a farmakologické léčbě, které jsou dnes k dispozici. V těchto případech je terapeutický proces obtížnější a zjevně méně efektivní. Udržování výsledků je také často problematičtější.

Ačkoli přítomnost schizoidní poruchy osobnosti nevylučuje diagnózu OCD, je tomu tak představuje nepříznivý prognostický znak a léčba musí být přizpůsobena této podskupině pacientů. předměty.

U jiných poruch lze pozorovat obsedantní chování a rituály. McKeon, McGuffin a Robinson (1984) popsali existenci obsesí a nutkání u subjektů, které se zotavují ze zranění hlavy. Někdy tyto příznaky přetrvávají roky a dokonce i poté, co se neurologické poškození obnovilo.

Jenike a Brotman (1984) zjistili abnormality EEG u 33% vzorku 12 subjektů s OCD. Abnormality byly lokalizovány v temporálním laloku. V současné době se však nepředpokládá, že existují důkazy ve prospěch vztahu mezi abnormalitami OCD a EEG. Byly také identifikovány některé biologické parametry spojené s OCD (Turner, Beidel a Nathan, 1985). Proto by mělo být provedeno rutinní vyhodnocení, pokud existují klinické úvahy, a zejména pokud je věk nástupu poruchy po 35 letech.

OCD byla také spojena se syndromem Gilles de la Tourette. Obě poruchy se u některých subjektů vyskytují současně a byl stanoven patofyziologický vztah (Pauls et al. 1986). Pacienti s Gilles de la Touretteovým syndromem často mívají posedlosti. Subjekty s OCD také občas projevují chování podobné tic. Rasmussen a Tsuang (1986) uvedli, že pouze 4,8% vzorku 44 subjektů mělo obě diagnózy současně. Když subjekt splňuje kritéria pro obě poruchy, lze diagnostikovat obě.

U tělesné dysmorfické poruchy Je také běžné najít depresivní příznaky a obsedantně kompulzivní osobnost.

Ve srovnání tělesné dysmorfické poruchy a OCD bylo zjištěno několik rozdílů mezi těmito dvěma. Často se stává, že dysmorfofobové mají tendenci se zabývat určitou částí těla, kterou je obvykle obličej nebo hrudník. Je také běžné najít dysmorfofobní charakteristiky u pacientů s těžkou obsedantně-kompulzivní poruchou. Turner a Beidel (1988) uvádějí, že terapeutické techniky a výsledky léčby jsou u obou poruch velmi podobné.

Mentální bulimie je také obvykle charakterizována přítomností posedlostí. U obsedantních pacientů se často vyskytují epizody nenasytného jídla, obávají se o své tělesné fungování a často provádějí rituály tělesného cvičení. U bulimiků je intenzivní nutkání jíst a jídlo obvykle snižuje úzkost. Obě poruchy lze také diagnostikovat souběžně.

Tyto obtíže, které se mohou objevit v diferenciální diagnostice OCD, jsou relevantnější, když je třeba stanovit diagnózu. Rozdíl mezi dvěma problémovými chováními: sebevražedné myšlenky v případě deprese nebo sebevražedné posedlosti v případě čisté posedlosti depresí střední škola.

The potřeba diferenciální diagnostiky správné je způsobeno následujícím:

• Pokud se setkáme sebevražedné posedlosti léčba volby je expozice a technika kognitivní restrukturalizace, nejenže není efektivní, ale Může také vést k tomu, že subjekt převede „racionalizace“ na neutralizující chování, čímž se zhorší problémy. (Pozorování případu čisté posedlosti, které dříve léčil jiný psycholog s racionalizací).
• Pokud předmět má sebevražedné myšlenky v kontextu deprese a uděláme expozici, snížili bychom úzkost, kterou tyto myšlenky vyvolávají, a zvýšilo riziko sebevraždy. Porucha by se navíc nezlepšila, ale vystavení negativním myšlenkám by depresivní příznaky zhoršilo.

Předmět T zahájila léčbu v našem centru v říjnu 2000. Je to žena ve dvacátých letech a obyvatelka pobřežního města s přibližně 5 000 obyvateli. V současné době žije v Granadě, kde se věnuje kurzům a zkouškám z porodní asistence.

Výsledky psychometrického hodnocení

+ Beck Anxiety Inventory (Beck, Epstein, Braun & Steer, 1988): 33 (10-09-00); 23 (23-10-00). (Klinicky významné) + Beckova deprese: 21. (9-10-00) (Mírná deprese). 12 (10-23-00) (mírná deprese). + Inventory of Concern (PSWQ) (Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990): 66. Klinicky významné.

Výsledky získané technikou rozhovoru

V prvním rozhovoru prohlašuje: „Mám velký strach, protože si myslím, že zemřu. Můj otec se pokusil o sebevraždu. Myslím, že umřu, ale nechci spáchat sebevraždu a nemyslím si, že jsem schopný. Když si myslím, že spáchám sebevraždu, dostanu průjem a záchvat úzkosti. Když vidím stromy, myslím, že se oběsím. Zhoršil jsem se, protože dívka z vesnice spáchala sebevraždu. “

(10-16-00): „Před příchodem jsem viděl přítele s lanem a zhoršilo se to. Velmi jsem se bál vzít lano, že s tím lanem něco udělám. Bojím se chytit lano a zmáčknout mě. “

(10-23-00): „Vždycky jsem měl úzkost. Jakákoli změna ve mně vyvolává úzkost. Nechci psát obsah myšlenek, protože mě to děsí. Myšlenky jsou jen o sebevraždě. Teprve od poloviny září. Můj otec se pokusil spáchat sebevraždu. Chceš mi zmáčknout krk. V říjnu spáchal chlapec sebevraždu a já jsem byl velmi nervózní. Říkal jsem si: budu moci brát prášky? “

(2-11-00): „Myslím na sebevraždu. Dnes ráno mě napadla ta myšlenka. Vždy obrázky. Vidím lano. Když si jdu vzít prášky, myslím, že mi to dá nutkání vzít je všechny. Ta myšlenka mě napadla. Myslím, že vypadám mrtvý v rakvi. Mám obrázek zavřený ve výklenku nebo pod zemí. Někdy jsem chtěl chytit lano a stisknout mi krk. Vedle mého domu je místo, kde to udělal můj otec. Ve sprše se bojím zavřít dveře, aby mi ten impuls nedal. Někdy mě napadlo, co když si podříznu zápěstí? To musí hodně bolet. Snažím se těchto myšlenek zbavit. “

Diferenciální diagnostika mezi depresí a posedlostí

V tomto případě byly pro diferenciální diagnostiku užitečné následující otázky:

• Úzkost je hlavním příznakem: „Vždycky jsem měl úzkost.“
• Podle předchozího předpokladu je úzkostná porucha primární poruchou, protože se objevila dříve než příznaky nálady a je tím, který klienta trápí nejvíce, protože je to důvod konzultace.
• Přítomnost „beznaděje“ není detekována.
• Nemá touhu zemřít.
• Myšlenky vás znepokojují a snažíte se jim vyhnout.
• Podněty související s nástupem problému (pokus o sebevraždu otce, sebevražda dvou osob) lidé kolem nich) spíše působí jako spouštěče posedlosti než představy sebevražda.
• Nevystavujte se spouštěčům posedlosti.
• Nepředstavuje depresivní myšlenky.
• Nepředstavuje příznaky deprese.
• Chodí do kanceláře znepokojená těmi myšlenkami (které by u sebevražedného pacienta byly nemyslitelné). Myšlenky vás „napadnou“.
• Má impulsy a obrazy.
• Zvažte myšlenky jako iracionální: „Jaký nesmysl!“

Spouštěcí podněty pro posedlost Viz: lano, šňůra na šaty, stromy, telefonní dráty, záclonová tyč, pohřební ústav, střelné zbraně. Konverzace o: úmrtích, sebevraždách atd. Zprávy o mrtvých ve zprávách nebo v novinách.

Zatímco pokračujeme v hodnocení, snažíme se zlepšit náladu prostřednictvím programu Příjemné aktivity.

Vystavení myšlenkám pomocí magnetofonu a instrukce, jak udržet myšlenky co nejdéle, když „k vám přijdou“

Po získání všech možných dat o obsahu posedlosti je vypracován příběh, který zahrnuje všechny možné podněty. Jakmile je příběh připraven, jsou požádáni, aby jej nahlas přečetli a nahráli. Opakuje příběh, dokud nevyplní tvář po dobu půl hodiny. Pomocí magnetofonu se prezentace provádí na konzultaci, nejprve na konzultaci s psychologem a po třech sezeních je sama v jedné z našich kanceláří se zavřenými dveřmi. Doba expozice byla jedna hodina denně po dobu přibližně čtyř týdnů. Když provádíte techniku, jste poučeni, že když k vám přijdou obsedantní myšlenky, snažte se je držet co nejdéle.

Živá povodeň pro spouštěcí podněty posedlosti

Většina podnětů nastíněných v předchozích odstavcích byla předložena při konzultaci. Podněty byly umístěny na stůl a on byl požádán, aby zůstal v jeho přítomnosti a soustředil se na jejich pozorování asi hodinu. Dostal pokyn, aby je vyzvedl a dotkl se jich. Použité podněty byly: lano, elektrický kabel, telefonní kabel, šňůra na župan, různé lékovky, nůž, čepel a flexibilní sprchová trubice.

Vlastní expozice

Jakmile úzkost vyvolaná vystavením myšlenek prostřednictvím magnetofonu poklesne, je mu samoexpozice zaslána jako domácí úkol a požádá ho, aby změnil hodiny, situace atd. Vlastní expozice je instruována. pozorovat stromy, slyšet zprávy o úmrtích, číst zprávy o úmrtích a sebevraždách v novinách. Sama se začíná vystavovat sprchování se zavřenými dveřmi a zavírá dveře své ložnice.

Techniky zvládání úzkosti

Poté, co jsou dokončeny techniky expozice a od té doby budete i nadále zažívat relativně intenzivní úrovně Od úzkosti se po konzultaci trénuje postupná Jacobsonova relaxace a pomalé bránicové dýchání.

Aplikované techniky postupně snižovala úzkost vytvořené obsedantními myšlenkami. Frekvence těchto myšlenek se následně snížila. Při 3měsíčním sledování byly výsledky zachovány.

V případě, jako je ten popsaný, správná diferenciální diagnóza při navrhování vhodné léčby je velmi důležité.

The podrobná znalost charakteristik poruch je zásadní pro správnou diferenciální diagnostiku. Diferenciální diagnostika a odvození léčby od provedení funkční analýzy je pro psychology zásadní.

Z lékařského modelu by nebylo nutné rozlišovat mezi těmito dvěma poruchami, protože obě jsou obvykle léčeny antidepresivy. Psychologické intervence však vyžadují podrobnou analýzu poruch podle našich zkušeností To může hodně pomoci provést funkční analýzu, ze které bude léčba a pořadí aplikace stejný.

Zájem případu je o vzácný obsah posedlostí. Čisté posedlosti jsou vzácné a ještě méně časté je, že tyto posedlosti mají jako téma sebevraždu. Tyto případy mohou vyvolat u psychologa pochybnosti a naučit nás jejich důležitosti podrobně posoudit psychopatologické poruchy. Případ zvyšuje rozdíl mezi negativními automatickými myšlenkami a obsedantními myšlenkami.

Oba se mohou klinikovi zdát velmi podobné, ale léčba jednoho a druhého je zcela odlišná: kognitivní restrukturalizace a expozice. Chyba v obou směrech při aplikaci tohoto ošetření může být velmi negativní.

Tento článek je pouze informativní, v Psychology-Online nemáme pravomoc stanovit diagnózu nebo doporučit léčbu. Zveme vás k psychologovi, aby ošetřil váš konkrétní případ.

Pokud si chcete přečíst více podobných článků Když může být chyba v diferenciální diagnostice nebezpečná, doporučujeme vám zadat naši kategorii Klinická psychologie.

• APA (1995). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Barcelona: Masson
• Cruzado, J.A. (1993). Behaviorální léčba obsedantně-kompulzivní poruchy. Madrid: Nadace Business University.
• Akhtar, S. et al. (1975). Fenomenologická analýza příznaků obsedantně-kompulzivní neurózy. British Journal of Psychiatry, 127, 342.
• Marks, já M. (1991). Obavy, fóbie a rituály, 1.Mechanismy úzkosti. Barcelona: Martínez Roca (pův. 1987).
• Marks, já M.. (1991). Strachy, fóbie a rituály, 2.Klinika a léčba. Barcelona: Martínez Roca (orig. 1987).
• Rachman, S. a Hodgson, R.J. (1980). Obsese a nutkání Englewoodské útesy. N. Jersey: Prentice-Hall.
• Turner, S.M. a Beidel, D.C. (1988). Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy. N. York: Pergamon Press.