Профилактика на здравето. Някои концептуални препратки

„Дърво, което расте криво... изправя ли се някога стволът му?“

Попитах скъпоценната си дъщеря, която беше любопитна за това, което пиша, за това какво мисли по въпроса, с който започнах тази статия: „Дърво който расте криво, изправя ли се багажникът му някога? ", а тя много уверено и бързо отговори:" никога, в къщата на Дора има малко дърво, което винаги когато минавам гърбав ". Мисля, че имаш някаква причина, мисля най-добре е да го предотвратите да се роди криво.

„Обществото в състояние да се справи с превантивната стъпка в цялата си пълнота (социална, екологична, трудова) би предположило такава зрялост което по скала на Маслоу за задоволяване на колективните нужди може да се нарече социална самореализация "(Niño J, 1996, П. 75). Това несъмнено би могло да бъде основната причина за отдаването на цялата тази работа на подхода към превенцията в здравеопазването.

Продължете да четете тази статия на PsicologíaOnline, ако искате да научите повече за Профилактика на здравето. Някои концептуални препратки.

Индекс

1. За концепцията за превенция
2. The
3. Концептуални референти.
4. Класификации по нива на превенция

"По-добре е да бъдеш в безопасност, отколкото да трябва да съжаляваш."

Неподходящо използване на концепцията за превенцияТова може да е центърът на множество обърквания, които са присъствали на нивото на нашите здравни практики.

Думата предотвратяванеОт глагола предотвратяване се определя като „подготовка, разположение, взето, за да се избегне някаква опасност. Пригответе нещо предварително “(Larousse, 1950, стр. 755 ). Тогава е ясно, че използвайки този термин, ние говорим за действие с изпреварващ характер. Но трябва логично да се запитаме и това ще бъде една от първите „опасности“, какво очакваме?

Ако предвижда опасност или ако предвижда, че нещата може да са по-добри, отколкото са. Очакването може дори да е само сигнал. Считам тази очевидна игра на думи от съществено значение при последващия анализ, който ще провеждам за превантивните практики в здравеопазването, тъй като Научното представяне на даден термин по отношение на неговото лично съдържание не е изцяло несвързано с естественото представяне на носителя некритичен.

Може също да си помислим, следвайки Фуко, това превенцията е "изкуството на поправянето", че това е средство за „добро канализиране“, което при лошо прилагане може да стане опасно. (Foucault M, 1976). Тук бихме имали друга опасност, свързана с големината на термина и дефиницията на неговите граници. Доброто канализиране на превенцията е това, което може да определи нейната легитимност за нас, това е, което може да предотврати евентуално „извращение“ на превенцията. Прочетох в един хубав роман следното:... „Откъде знаех, че страшната музика е неразделен спътник на всякакви ужаси, вместо да се наслаждавам на темата за любовта, той винаги много очакваше да открие минималните вариации в мелодията, за да затвори очи и да избегне стряскането в душа. Всички знаеха, че тези мъки са много вредни за вашето здраве. Дотолкова, че Министерството на здравеопазването и подпомагането току-що беше забранило включването на музика от страх във филмите, защото е повлиял неимоверно на черния дроб на зрителите... "(Esquivel L, 1995, П. 76).

Превенцията като концепция има своите граници, границите на логиката и естественото. Нито „животът трябва да умреш“ (Colado P, 1996, p. 82). Можете да предотвратите абсурдни неща, за да избегнете „опасностите“ за нашия живот или вече да въведете друг обсъждан термин, за да постигнете адекватно Здраве.

"Извращението" на превенцията, можем да се позовем и на тълкуването на множество действия, които без адекватно системността и строгостта могат да бъдат класифицирани като превантивни, придавайки нелегитимност на концепцията, която я кара да загуби своята стойност. След това става толкова неопределен и разреден, че предотвратява разпознаването и намалява научността на превантивните практики.

"Пътят към ада е пълен с добри намерения."

През последните години дефинициите на здравни политики започнаха да отчитат особено значението на превантивните практики. Те са определени преди всичко „като онези дейности, които позволяват на хората да имат здравословен начин на живот и дава възможност на общностите да създават и консолидират среда, в която се насърчава здравето и намаляват рисковете от заболявания.

Превенцията включва развиват изпреварващи действия. Усилията, положени за „предвиждане“ на събитията, за да се насърчи благосъстоянието на хората и по този начин да се избегнат нежелани ситуации, са известни като превенция “(PAHO, 1995). „Работата в превенцията е работа с истинските или хипотетични причини за нещо, от това да го пуснем сега лечението му по-късно би означавало големи разходи в пари, в страдание, в продължителност на живота "(Topf J, 1996, П. 6 ).

Превенция в областта на здравеопазването предполага научна концепция за работатаТова не е просто начин на правене, това е начин на мислене. Това е и начин за организиране и действие, основен организатор в концепцията за здравна система. Здравната система е по-ефективна, доколкото предотвратява, а не лекува. Той е по-ефективен от социална гледна точка - социално, общество с качествен напредък и количествени по отношение на здравните показатели, което предполага благополучие на членовете му и по-голямо развитие социално-икономически.

Той е по-икономически ефективен - излекуването предполага инвестиция на по-голямо количество икономически ресурси, по-големи разходи. Най-важното е, че тя е по-ефективна, тъй като, както е посочено в конкретната област на професионалните действия на психолога, превенцията преследва „идентифицирането на онези фактори, които позволяват насърчаване на здравето и прилагане на различни интервенции, за да се запазят хората здрави "(Guiofantes S, 1996, П. 31) и именно нивото на здравето на хората е максималният показател за ефективност на всяка здравна система.

Трудно е да се мисли за превенция, без да се мисли съществени промени в структурата на здравната система, но преди всичко в промените в начините на мислене, на теоретичните модели на заминаване, на епистемологиите, философиите и дори системите на вярванията толкова силно вкоренени в професионалистите, които работят в областта на здравеопазването, и в различните научни дисциплини, на които основават своите Действия.

Тези промени, които според нас трябва да бъдат посочени в общите принципи на действията на превенция в здравеопазването, биха били тези, които биха могли да доведат до задачи по превенция по точно определен път канализиран. След това нека се опитаме да оценим в настоящата работа поне една от съществените дискусионни точки, в която трябва работа и това би могло да се превърне във възможни общи принципи, които подкрепят превантивните практики в областта на здраве. Имам предвид началната точка: на концептуални референти.

Превенцията е над всички, се определя като защита срещу рискове, заплахи от околната средад, което неизбежно означава съвместни действия на здравните институции, общностите и хората, които ги създават, вместо да ги интегрират. На първата международна конференция за насърчаване на здравето, проведена в Отава през 1986 г. със спонсорството на СЗО, беше посочено, че е необходимо улесняване на процеса, чрез който "хората могат да бъдат мобилизирани, за да увеличат контрола си и да подобрят здравето си... за постигане на адекватно състояние на физическо, психическо и социално благополучие... да могат да идентифицират и реализират своите стремежи, да задоволят нуждите си и да се променят или адаптират към околната среда околен свят". За да постигнем наистина това, от съществено значение е да разберем, че развитието на здравето не може да се сведе до борбата срещу болестите, до традиционните клинични практики.

Тогава превантивните практики не могат да останат обвързани със стари проблеми и схеми, настоявайки основно и само за това, което мнозина наричат ​​„здравословно поведение“ (Kasl S.V., Коб С. 1966), които са свързани с различни аспекти, области и жизнени процеси на човешкото същество, но се разглеждат много навреме и поне частично са били опорочени от формалности и концептуални недостатъци основен. Отварянето на нови перспективи в този смисъл предполага осъществяването на критичен анализ, който преминава през концептуалната, техническа и инструментална подкрепа, която тези практики са одобрили.

Първият анализ трябва да премине през разграничаване на препятствията, от онези неща, които пречат на задачата за превенция. Нека видим най-значимите, като вземем за отправна точка самокритична визия за някои характеристики, за определени начини, по които често сме развивали своите здравни действия. В тази част ще се опирам на трудовете на д-р Мануел Калвиньо, където той е разгледал този проблем (Calviño M, 1995, 1996).

• A първо препятствие е начинът ЗА МОДЕЛИРАНЕ в които са замислени здравни практики. Това е нещо, за което се говори в други произведения (Калвиньо М. 1995). По същество това е парадигма на операцията, която е дълбоко вкоренена във всички професионални практики, особено тези на традиционния медицински модел, според който Професионалният статус дава преобладаваща позиция над определянето на поведението, което трябва да се следва в определена връзка от онези, които биха били обект на действието професионален. Мястото на професионалиста е представено като място на овладяване на модел, който трябва да бъде постигнат (може да бъде теоретичен модел или дори личен). Има диада, където от едната страна лекарят е замислен като единственият, който трябва да знае какво да прави и От друга страна, пациентът, подобно на този, който трябва да направи това, което му е казано, първият предлага модел за подражание, а вторият - модел за подражание. прави. Този подход моделиране той крие отношенията власт-подчинение, придавайки своеобразна „парадигматична хегемония“ на лекаря и следователно на „медицинското“ разбиране за болестта и здравето. Това значително намалява възможността за действие с равно участие и сътрудничество, съществени елементи в превантивните действия.
• The второ препятствие се дава от концепцията СТАТИЧНА на получателя на здравното действие. В случая, който ни интересува, той е много ясно установен от името на „пациента“, този, върху когото попада действието и чиято функция изглежда да чака търпеливо. Това се изразява по различни начини в здравните практики. Понякога изглежда, че единственото нещо, което искаме от хората, върху които попада нашата работа, е „да се пуснат“. Те са като инертни тела, които ще бъдат движени от нашето действие.

Друг път нашите идеи и работни процедури са еднакви за всички пациенти и групи от населението. Contreras E., концентрирайки се особено върху изследванията и оценката, обръща внимание на „малкото използване на тази значителна обективизация на състояния - и приобщаващи процеси - на знания, вярвания, практики и поведение на конкретни групи от населението в области, които също са много специфични и конкретни "(Contreras Д. 1994. П. 117). Stolkiner A заявява, че „превантивните и общностните програми трябва да разпознават и насърчават спонтанни форми на повторно присъединяване към социални групи“ (Stolkiner A, 1994, p. 52).

В много случаи проблемите с превенцията са предназначени да бъдат решавани на работната маса или в бюрото на длъжностните лица в района, където трябва да се извърши интервенция.

• Наличието на неадекватна оценка (подценяване или надценяване) на потенциалите и капацитета на групите, с които се работи. Тенденцията е да се мисли, че пациентът или групата пациенти не може сам, че човек винаги трябва да бъде с него, било в директно (консултация, хоспитализация и др.) или символично (като лекарско предписание, като лекарство, като метод) в подкрепа на социален модел бащински.

Други начини, по които това е изразено неадекватна оценка може да бъде следното:

• Представата, че превантивните действия са „лоши“ здравни действия или от второ значение. Това се засилва на първо място, защото има представа, че проблемите, които той адресира, са тези на маргиналност или субективност и второ, защото това е единственото нещо, което може да се направи, когато няма други ресурси.
• От друга страна, „извънземен“ или отдалечен характер на превантивните действия за най-облагодетелстваните социални групи, с по-висок културен, интелектуален и също така по-висок статус (Може би проблеми като пушене, хипертония и напоследък СПИН). Тези групи не се чувстват призовани в превантивните действия, които се провеждат, и още по-лошо е, че всъщност обикновено не се мисли за тях.
• The неразглеждане на съществуващите нужди в групите от население, в които работим, което в последно време се опитва да отстрани с "Предотвратяване на доказателства" (което Това е реализацията на диагностиката на нуждите на групите, върху които ще работи, и въз основа на това се разработват програмите превантивна).
• И накрая, от страна на много специалисти, които са се посветили на превантивни задачи, има съвсем определена визия обобщено, че когато се работи по превенция е необходимо да се "понижи нивото", е необходимо да се забрави способността за абстракция, сложността интелектуална. Трябва да правиш нещата много повърхностно, почти по детски.

The последно препятствие Ще се позова на един от концентрирано внимание които са имали превантивни практики в екстремни групи или екстремна симптоматика.

Това е изключително важно, когато мислим за степента и въздействието на практиките за превенция на здравето.

Идеята би била: ако носителите на „анти-здравословно поведение“ са важни за превенцията, повече важни са тези, които все още не са развили този тип поведение, нито благоприятното, „просалуд“. Това биха били рисковите групи в правилния смисъл на думата, тези, които все още не са там, но може да са. Ако образователната цел на превенцията е да насърчи появата и развитието на здравословен начин на живот, има отколкото работата с най-предразположените сегменти от населението, тези, които се намират в тези рискови групи вероятно. Те "чакат" да видят какво правят, ако бъдат извикани и им бъде предоставен достъп до по-здравословен и обогатяващ начин на живот, те вероятно ще се присъединят към тази компания.

Както казва Освалдо Сайдон: „Концепцията за рисковата група служи само за легитимиране на действия за контрол и социално изключване върху различни сектори от населението. Въображаемата идея, че би имало един вид безсмъртие за чистите, се насърчава, тоест за тези, които са извън рискови ситуации "... (Saidón O, 1994, p. 17)

Калвиньо М. заявява, че преобладаващ модел на действие В практиките за превенция той е белязан основно (Calviño M, 1996):

1. Малко значение и интерес на медицинските специалисти към задачите за превенция.
2. Депрофесионализация на превантивните действия.
3. Стилове на действие, неподходящи за реалните и съществени цели на превенцията.
4. Подценяване на превантивните практики.
5. Преобладаване на автократичен модел "медицински центрист", който не благоприятства участието.

Бихме могли да продължим анализа, като посочим наличието на други основни принципи, които трябва да се имат предвид при предприемането на превантивни действия.

Един от най-важните принципи е по отношение на нивата на превенция, разграничаване на сумата значение, тъй като според нивата, на които се работи по превенцията, дефиницията на действията превантивната варира.

Класификациите на нивата на превенция са направени според различни препратки като:

• Видовете профилактика, съответстващи на различните моменти или етапи на еволюция на различните заболявания (Клиничен модел)
• Тези, съответстващи на различните нива на здравеопазване (първично, вторично и третично) със спецификите, които всяко от тях предполага (организационен модел)
• В кореспонденция със областите, където се извършва превенция. (Функционален модел)

Класификациите, базирани на модел на клиничен подход, установяват различните нива на превенция въз основа на класификация, базирана на това, което се случва в даден болестен процес. Можем да посочим като пример класификацията на Caplan и Stevenson S, която Bleger използва, когато се доближава до тази точка, и че въпреки че се смята, че се занимават с психични заболявания, те са приложими като цяло в практиките на Здраве.

Каплан се позовава на съществуването на a Първична профилактика това би било насочено към намаляване на риска от заболяването. The вторична профилактика което би имало за цел да намали продължителността на заболяването, неговата ранна диагностика и ефективно лечение и третична превенция че тя ще бъде фокусирана върху избягване на появата на последствия, усложнения и рехабилитация на субекта за тяхната социална реинтеграция. (Bleger, 1994).

Стивънсън С. извършва сортиране в предполагаема превенция като такова, което се опитва да модифицира състояние, свързано или предшестващо заболяването, свързано с неговата етиология, относителна превенция този, който след появата на разстройството се лекува, за да се избегнат по-големи последици, и абсолютна превенция което отива към анулиране на причините и прилагане на научни мерки (Bleger, 1994).

Guiofantes S повдига приемането на начални и средни степени в концептуализацията на превенцията през рамката на здравната психология, базирана на предложеното от Сантакреу, Маркес и Закагнини (Guiofantes S, 1996). „Първична превенция“ означава онези действия, насочени към получаване на информация, които ни позволяват да разберем променливи или биопсихосоциални фактори, които могат да причинят появата на определен проблем, за да се избегне произхода на влошаване на Здраве. Докато напротив, след като се получи горната информация, дейностите са насочени към избягване или намаляване на факторите, които могат влошаване на конкретна ситуация представляват вторична превенция... до степента, в която проблемът вече е възникнал, всяка намеса, насочена към Отстраняването на причинените щети или влошаване не може да се нарече превенция, а трябва да се схваща като лечение. "(Guiofantes S, 1996, стр. 31).

Тези класификации, по един или друг начин присъстват в практиките за превенция на здравето, които се провеждат в продължение на много години, представляват Полезни критерии, които да вземем предвид, за да разпознаем вида работа, която вършим, но те са ограничени до затворена и архаична концепция за здравния процес. заболяване. Следователно той има относителна валидност, тъй като знанията му са необходими като един от основните принципи, които да се прилагат в превантивните действия.

Въз основа на модел, насочен към начина на организиране на здравната система, нивото на превенция е приравнено на нивото на здравни грижи. По този начин много специалисти говорят, че първичната профилактика е тази, която се извършва директно с общността, с различни групи население, в поликлиники и клиники и че превенцията на средно и висше ниво е тази, която се извършва в болници и центрове специализирани. Тази регионална класификация, въпреки че е полезно да се локализираме географски, може да доведе, разбира се в изолиран контекст, до изпълнение на гафове.

Този тип класификация би бил оправдан, ако ще се позоваваме на специфичността и отличителните особености, които провеждане на превантивни действия на различни здравни нива, където е възможно да се говори за най-често срещаните видове превантивни действия и вероятно. Например "превенцията на здравно ниво в болница означава избягване на усложнения, намаляване на рисковете, улесняване на рехабилитацията и качеството на животът на пациента, е да го подготви да поеме отговорност за самообслужването си, за по-добро справяне и контрол на болестта си. "(Rodríguez G, 1997). Ако свържем това с класификациите, изложени преди това, бихме могли да кажем, че в болнична или вторична профилактика действията са по-чести вторична и третична превантивна както казва Каплан.

Тези елементарни принципи, понякога непознати, са маргинализирали превантивните практики и са се намесили в „антипрофилактичните“ начини на мислене на много здравни специалисти.

Накрая ще се позовем на класификация по функционален критерий, в който говорим за реализиране на превенция, насочена към различни области, а в рамките на тези към различни сектори.

Връщайки се към Блегер, той твърди: „В този пасаж от болест към укрепване на здравето, до срещата с хората в техните обикновени и ежедневни професии и задачи, ние Откриваме различни нива на организация, сред които по същество трябва да вземем предвид институциите, групите, общността, обществото. "(Bleger, 1994, П. 38).

В Програмата за развитие на здравната психология в Куба е посочено:... "за да се извърши истинска превантивна работа, е необходимо действието попада върху основните групи в общността: бременни жени, предучилищна възраст, ученици, учители, родители, юноши, работни групи, групи политици и т.н. Превантивните мерки бяха включени чрез три основни програми: Цялостни грижи за жени и деца, училищни грижи и трудова медицина ". (Програма за развитие 2000, 1987, стр. 14).

Тези класификации са функционални и практични, също така позволяват да се разграничат полетата на действие и да се върне отново към необходимите и съществени специфики, тъй като едно един от основните принципи в превенцията е, че за да се предотврати, човек трябва да знае какво е специфики. Въпреки това, много пъти бях в състояние да забележа, че когато фокусирам вниманието си върху групата или областта, върху която работя, съществуването се забравя, понякога Напълно не знаем за взаимовръзката, която различните групи, които я съставляват, имат и в тези конкретни области, както се е случило на всички нас, по начин, който Например, от толкова много превенция във всички споменати класификации, ние забравяме да предотвратим в нашите здравни институции, да предотвратим със себе си себе си.

Въпреки че фокусираме погледа си върху една точка, не трябва да забравяме и останалите точки, които съставляват цялото. С тези класификации на нивата трябва да помислим малко: всички точки трябва да присъстват в момент от екзекуцията ни, за да знаем по-добре какво правим, дори ако оставаме само „влюбени“ един. Валидното нещо наистина се оказва самата концепция за превенция, че въпреки че провеждаме лечение, тя трябва да присъства.

Убеден съм, че все още има много други концептуални референти по принцип, които не възнамерявам да обхващам, но ако е необходимо да отбележа, че превенцията в здравето е задача, която изисква:

• Начин на мислене с концептуални препратки според модели, които трябва да са на върха на развитието, което обхваща концепцията за превенция.
• Последвалата организация на здравна система в съответствие с общите принципи на превенцията, приложими във всички връзки на системата.
• Провеждане на професионални действия, насочени към постигане на целта за предотвратяване.

Извършването на тези професионални действия предполага стриктно наблюдение на определени елементи. Сред най-важните можем да посочим:

• Изпълнението на превантивни действия в здравеопазването не е част от една научна дисциплина. Това е земя на всички и нечия собственост, може да има специалисти по въпроса, но всички здравни специалисти трябва да извършват превантивни действия. Той е мултидисциплинарен в приложението си и интердисциплинарен в концепцията си.
• Би съществувал след това превантивни действия че всеки специалист може и трябва да извършва (съзнателни, структурирани и планирани) и превантивни действия че групи от различни специалисти могат да се подготвят под формата на програми, които биха обхванали различни нива на действие. Всички добре замислени и изпълнени са еднакво валидни. Не бива да седим и да чакаме катедрите по здравно образование да създадат програмите и ние също трябва да участваме в програмите, създадени от Министерството на образованието за Здраве.
• Във взаимовръзките между медицинските, психологическите и образователните науки са разработени различни техники, с които тя работи при изпълнението на превантивни цели.
• The Образование и насърчаване на здравето, са някои от превантивните действия, които са изпълнени с богатство технически средства ( социална комуникация, психопрофилактика и др.) като по този начин се постига изпълнението на превантивната задача в Здраве. Всеки от тях е допринесъл за техните взаимовръзки, цяла поредица от инструменти и в същото време цял начин на действие в превенцията на здравето.

The техническа и инструментална специфичност Той отговаря най-общо на: вида на полето, в което ще работим, нивото на постигане на предложените цели, вида на ситуацията или проблема на които възнамеряваме да упражним нашето влияние, нуждите, открити в централния обект на нашите превантивни действия и концептуалната справка Хайде да работим.

Следователно, друга точка на дебат за бъдещи размисли биха били други два въпроса: как да прилагам превантивни практики? И с какви инструменти мога да извършвам тези действия?

Тази статия е само информативна, в Psychology-Online ние нямаме силата да поставим диагноза или да препоръчаме лечение. Каним ви да отидете на психолог, за да лекувате вашия конкретен случай.

Ако искате да прочетете повече статии, подобни на Профилактика на здравето. Някои концептуални препратки, препоръчваме да въведете нашата категория на Клинична психология.

• Блегер Дж. (1994) Институционална психохигиена и психология. Буенос Айрес. Издания на Paidos.
• Calviño M. (1995) Общностни изследвания: размишляващо отражение. На: DOXA. Paulista Journal of Psychology and Education. ЮНЕСП. Година I. Том 1. № 1. Януари / април
• Калвиньо М. (1996) Творчество и комуникация в образованието и промоцията на здравето. (Бележки за необходимо размисъл). Писмена и преработена версия на конференцията, представена на XI Международен семинар за социална комуникация в здравеопазването. Хавана Куба.
• Коладо П. (1996) Новата наука за риска. В: Много интересно списание. Испания. Номер 187. Декември.
• Contreras E. (1994) Изследвания и оценка в комуникацията за здраве. На: За комуникационна политика за насърчаване на здравето в Латинска Америка. Кито, Еквадор. Редактирано от Отдела за насърчаване и защита на здравето, PAHO, WHO. П. 91- 112.
• Ескивел Л. (1995) Законът на Любовта. Барселона, Испания. Plaza & Janés, Editores S.A.
• Фуко М. (1976) Внимавайте и наказвайте. Мексико. Siglo XXI editores s.a ..
• Guiofantes S. ( 1996) Здраве и профилактика от психологическа гледна точка. В Здравето на труда и поведенческите науки. Испания. Фондация за медицина MAPFRE. П. 25-37.
• Kasl S.V., Cobb S. (1966) Здравно поведение, поведение при заболяване и поведение на болни. Архиви за здравето на околната среда. 12. П. 246 -266.
• Niño J (1996) Психологията на превенцията в интегрираното управление на сигурността. На: Професионално здраве и поведенчески науки. Испания. Фондация за медицина MAPFRE. П. 71-75.
• PAHO (1995) Книга за четене: Наръчник за комуникация за програми за превенция на употребата на наркотици. Възпроизвеждане на серийни документи № 12. HPP / HPL / 95.8
• Little Larousse Illustrated. (1950) Париж. Книжарница Larousse.
• Програма за развитие 2000 г.. Здравна психология. (1987). Редакционна медицинска наука. Град Хавана, Куба.
• Родригес Г. (1997) Мултидисциплинарен трудов опит в психообразователни клиники за лечение на хронични незаразни заболявания.Доклад, представен в Международния семинар "Здравни групи и институции". Град Хавана. Куба.
• Сайдон О. (1994) Психично здраве във времена на приспособяване. В Политики за психично здраве.. Буенос Айрес, Аржентина. Редакционно място. П. 13- 23.
• Столкинер А. (1994) "Постмодерни" времена: настройка и sa <